BARNSJUKHUSET MARTINA

Egenanmälan Vikthälsa

Fyll i formuläret elektroniskt nedan, eller ladda ned formuläret här och skicka in med brev.

    Personuppgifter

    Har någon i din familj haft följande:

    Fetma?

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej

    Hjärtinfarkt?

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej

    Stroke?

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej

    Diabetes?

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej

    Högt blodtryck?

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej

    Höga blodfetter?

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej

    Hormonell sjukdom?

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej

    Gastric bypass/sleeveoperation

    MammaPappaMormorMorfarFarmorFarfarIngenVet ej